ĐƠN XIN TIẾP SỨC ĐẾN TRƯỜNG NĂM 2012

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN TIẾP SỨC ĐẾN TRƯỜNG NĂM 2012

Kính gửi:Ban tổ chức chương trình Tiếp sức đến trường

I. Thông tin cá nhân:

1. Họ và tên :……………………………………    Sinh năm:…………………………

    Giới tính:………………….  Dân tộc:……………………………………………….

2. Địa chỉ thường trú:.........................................................................................................

3.  Địa chỉ liên lạc:…........................................................................................................

    Điện thoại:……………………………Email (nếu có):………………………………

II. Quá trình học tập của bản thân:

A- Thông tin về học tập:

4. Bạn đã dự thi vào trường ĐH, CĐ năm ………… Trường: …………………………

Mã trường: ………… Khối thi:…… Ngành: …………………. Mã ngành: …………..

5. Bạn đã trúng tuyển vào trường Đại học (Cao đẳng) nào? (ghi rõ tên ngành học)

...........................................................................................................................................

Điểm trúng tuyển: ……………………………………………………………………….

B. Nguyện vọng của bạn:

6. Vì sao bạn chọn thi ngành học này?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Nếu được chọn trao học bổng, bạn sử dụng số tiền này ra sao?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.  Hoàn cảnh gia đình:

 8. Họ tên cha:…………………………………   .Tuổi:………………............

 Nghề nghiệp hiện tại: (Bạn cố gắng ghi cụ thể: Ví dụ: làm 3 sào lúa (thay vì ghi: làm nông), bán bánh mì, bán rau (thay vì ghi: buôn bán nhỏ), sửa xe đạp bên lề đường (thay vì ghi: thợ sửa xe)

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Nơi làm việc của cha: ……………………………………………………………...........

9.  Họ tên mẹ:………………………………............…   .Tuổi:………………………..

Nghề nghiệp hiện tại (như trên): …………………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………...

Nơi làm việc của mẹ: ……………………………………………………………………

10. Những người khác ở trong gia đình (Ghi rõ gồm ai, tuổi, nghề nghiệp,…):

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

11. Thu nhập hằng tháng của gia đình : .............................................................................

12. Thuộc diện hộ nghèo, chính sách : ..............................................................................

............................................................................................................................................

Phần trên là những thông tin cơ bản, bạn chỉ cần điền vào.

IV. Phần quan trọng làbạn hãy viết, như một lá thư, trình bày đầy đủ với Ban tổ chức về hoàn cảnh sống, sự khó khăn, nổ lực của bạn và gia đình trong việc kiếm sống, học tập…, đồng thời bạn cũng hãy nói rõ về ước mơ, hoài vọng của mình về tương lai… (Lưu ý: Phần này là một nội dung quan trọng để Ban tổ chức xét chọn cấp học bổng cho bạn). (Bạn có thể viết thêm trên một trang giấy khác đính kèm theo đây)

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

                                                        ………………….., ngày     tháng     năm 2012

Xác nhận của Hội Khuyến học xã, phường, thị trấn              Người làm đơn

          (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)                                   (ký, ghi rõ họ tên)  

Xác nhận của chính quyền địa phương            Kết quả cuối cùng của BTC

           (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: Nộp kèm theo đơn này giấy báo trúng tuyển ĐH, CĐ năm 2012; bản photo sổ hộ nghèo, giấy chứng nhận GĐ chính sách và các giấy tờ ưu tiên liên quan khác (nếu có).